ביטוח במקרה של מצב רפואי קיים

פוליסת ביטוח נסיעות סטנדרית ברוב המוחלט של המקרים אינה מכסה החמרה של מצב רפואי קיים במהלך הנסיעה. כלומר לא יהיה כיסוי להחמרה של מצב רפואי שהיה טרם היציאה מהארץ. למרות שזה יכול להשמע בסך הכל כמשהו פשוט, העניין יכול להחביא בתוכו עניינים מסובכים שיכולים להתבטא בדחייה של חברת הביטוח תביעה שנגיש שנראה לנו על פניו שאין סיבה שתדחה. כלומר שחברת הביטוח לא תסכים לשלם הוצאה , לפעמים גדולה מאוד, שהיתה לנו במהלך הנסיעה כאשר היינו מבוטחים.

למה זה קורה?

הכל מתחיל בהגדרה בפוליסה של מהו מצב רפואי קיים. פעמים רבות אנחנו מפרשים בצורה שונה את ההגדרה מאיך שחברת הביטוח מגדירה אותו.

אתן דוגמא פשוטה שתמחיש- בפוליסה של מגדל, למשל, מוגדר מצב רפואי קיים כך:

"מחלה שבשלה המבוטח היה בהשגחה או בטיפול במשך או לארץ לחוץ צאתו בעת שלושת החודשים שקדמו לצאתו."

כשאנחנו חושבים על "מחלה" נדמה לנו שמדובר רק במחלות קשות ונוראיות שמפריעות לנו בחיים. אבל זה לא חייב להיות כך. נניח שבגיל צעיר אבחנו אצלנו אסתמא, אך בפועל לא היה לנו כל התקף במשך תקופה ארוכה. אולם אם נפתח את התיק הרפואי שלנו נראה שהרופא המליץ לנו לקחת ונטולין או תרופה אחרת באופן סדיר. אנחנו שמרגישים ממש טוב, החלטנו לא לקחת ואנחנו מרגישים טוב.

בסיטואציה הזאת במידה ותהיה תביעה שקשורה למשל למחלת גבהים (תביעה מאוד נפוצה במקומות גבוהים) אנחנו עלולים למצוא את עצמינו ללא כל כיסוי ברגע שנבקש מחברת הביטח לשלם. והתביעה יכולה להיות גם בגובה של עשרות אלפי דולרים או יותר. חברת הביטוח פשוט לא תשלם ולנו לא יהיה מה לעשות.

למה זה קורה? כי למרות שאנחנו תופסים את עצמינו כבריאים לחלוטין (ויכול מאוד להיות שאנחנו באמת כאלו) על פי ההגדרה היבשה- אנחנו בעלי מצב רפואי קיים, בגלל שמבחינת ההגדרה בפוליסה יש לנו מחלה בטיפול והיא תופיע בתיק הרפואי שלנו. ברגע שחברת הביטוח תפתח אותו (והיא תפתח אותו במידה ותהיה תביעה רצינית) יהיה רשום בו שיש לנו אסתמא ושאנחנו נוטלים תרופה. העובדה שבפועל אנחנו מרגישים בריאים ולא משתמשים בתרופה שרשומה לנו בתיק הרפואי לא רלוונטית. רק מה שרשום בתיק הרפואי קובע. זכותה של חברת הביטוח בסיטואציה הזאת לא לכסות שום דבר שקשור באופן ישיר או עקיף למקרה. מחלת גבהים יכולה להיות קשורה באופן עקיף לאסתמה.

זאת דוגמא קלאסית שאנחנו פוגשים בה המון. אבל היא יכולה להתבטא בעוד הרבה מאוד אופנים- פרשנות שונה של ההגדרה של מצב רפואי קיים בינינו לבין חברת הביטוח בגלל שבסופו של דבר הפרשנות שמופיעה בפוליסה, היא הקובעת כדאי לעבוד חכם.

מה זה אומר לעבוד חכם? אם יש לכם איזשהו ספק, או אם אי פעם הייתם אצל רופא בגלל איזשהי מחלה או תלונה (ואני לא מדבר על שפעת חולפת), בקשו מהרופא משפחה שלכם סטטוס רפואי והעבירו אותו לסוכן הביטוח.

למה לעשות כך? כי מרגע שחברת הביטוח ראתה את התיק הרפואי שלכם והסכימה לבטח אותכם היא לא יכולה יותר להגיד לכם שהסתרתם ממנה מידע כלשהו ותהיה מחוייבת לשלם כל תביעה שקשורה לכאורה במצב רפואי קיים. במידה וחברת הביטוח תחשוב שמה שרשום בתיק הוא אכן מצב רפואי קיים היא תבקש מראש תוספת פרמיה לכסות את המצב הזה, וגם אז תהיו מכוסים.

או במילים אחרות – הכי טוב זה לחשוף את כל המידע הרפואי עליכם, טרם רכישת הביטוח. כך תגנו על עצמכם לפחות מפני הטעות הנפוצה הזאת שגורמת לרבים לסיים טיול עם חור גדול בכיס…

סגירת תפריט
×
×

עגלת קניות